Other Insurance Claims

• Author: Kevin R. Culhane
• Pages: 883-904

19−1

Χηαπτερ 19

Οτηερ Ινσυρανχε Χλαιµσ

♣1900 Μαναγεδ Ηεαλτη Χαρε Ινσυρανχε Αχχουνταβιλιτψ Αχτ οφ 1999

♣1910 ∆εποσιτιον Χηεχκλιστσ

♣1900 Μαναγεδ Ηεαλτη Χαρε Ινσυρανχε Αχχουνταβιλιτψ Αχτ οφ 1999

♣1901 Βασιχ Ινφορµατιον Ρεγαρδινγ Παρτιεσ

♣1902 Πλαν Ενρολλµεντ

♣1903 Περσονσ Εντιτλεδ το Ηεαλτη Χαρε Βενεφιτσ

♣1904 Τρεατµεντ Ρεχοµµενδατιον βψ Ηεαλτη Χαρε Προϖιδερ

♣1905 Εξπερτσ Υσεδ ιν Εϖαλυατιον Προχεσσ

♣1906 ∆ενιαλ οφ Ηεαλτη Χαρε Σερϖιχε

♣1907 ∆ελαψ οφ Ρεχοµµενδεδ Ηεαλτη Χαρε Σερϖιχεσ

♣1908 Μοδιφιχατιον οφ Ρεχοµµενδεδ Ηεαλτη Χαρε Σερϖιχε

♣1909 Πλαν ∆εχισιονσ Ρεσυλτινγ ιν Συβσταντιαλ Ηαρµ

♣1910 ∆εποσιτιον Χηεχκλιστσ

♣1911 ∆εποσιτιον οφ ∆εφενδαντ

♣1911.1 ∆εφενδαντ  Γενεραλ Βαχκγρουνδ

♣1911.2 Πλαν Ενρολλµεντ

♣1911.3 Τρεατµεντ Ρεχοµµενδατιον βψ Ηεαλτηχαρε Προϖιδερ

♣1911.4 Πλαν Εϖαλυατιον οφ Ηεαλτηχαρε Προϖιδερ Ρεχοµµενδατιον

♣1911.5 Χονδυχτ Αλλεγεδ το ςιολατε τηε Μαναγεδ Ηεαλτηχαρε Ινσυρανχε Αχχουνταβιλιτψ Αχτ

♣1911.6 Χαυσατιον: Πλαν ∆εχισιον Ρεσυλτινγ ιν Συβσταντιαλ Ηαρµ

♣1911.7 ∆αµαγεσ

♣1911.8 Αφφιρµατιϖε ∆εφενσεσ ανδ ∆ενιαλσ

♣1911.9 Στατεµεντσ βψ Παρτιεσ, Ωιτνεσσεσ

♣1911.10 Συρϖειλλανχε Χονδυχτεδ βψ ∆εφενδαντ

♣1911.11 Ινσυρανχε

♣1912 ∆εποσιτιον οφ Πλαιντιφφ

♣1912.1 Πλαιντιφφ  Γενεραλ Βαχκγρουνδ

♣1912.2 Πλαν Ενρολλµεντ

♣1912.3 Τρεατµεντ Ρεχοµµενδατιον βψ Ηεαλτηχαρε Προϖιδερ

♣1912.4 Πλαν Εϖαλυατιον οφ Ηεαλτηχαρε Προϖιδερ Ρεχοµµενδατιον

♣1912.5 Χονδυχτ Αλλεγεδ το ςιολατε τηε Μαναγεδ Ηεαλτηχαρε Ινσυρανχε Αχχουνταβιλιτψ Αχτ

♣1912.6 Χαυσατιον: Πλαν ∆εχισιον Ρεσυλτινγ ιν Συβσταντιαλ Ηαρµ

♣1912.7 ∆αµαγεσ

♣1912.8 Αφφιρµατιϖε ∆εφενσεσ Ανδ ∆ενιαλσ

♣1912.9 Στατεµεντσ βψ Παρτιεσ, Ωιτνεσσεσ

♣1912.10 Συρϖειλλανχε Χονδυχτεδ βψ Οπποσινγ Παρτψ

♣1900 M I 19−2

♣1900 Μαναγεδ Ηεαλτη Χαρε Ινσυρανχε Αχχουνταβιλιτψ Αχτ οφ 1999

Ιν αν ιννοϖατιϖε ρεσπονσε το χονχερνσ ρεγαρδινγ ηεαλτη τρεατµεντ δεχισιονσ διχτατεδ βψ αδµινιστρατορσ οφ ηεαλτη

χαρε σερϖιχε πλανσ ανδ µαναγεδ χαρε εντιτιεσ τηατ ιντερφερε ωιτη τηε ρεχοµµενδατιονσ οφ ηεαλτη χαρε προϖιδερσ, τηε

Χαλιφορνια Λεγισλατυρε εναχτεδ τηε Μαναγεδ Ηεαλτη Χαρε Ινσυρανχε Αχχουνταβιλιτψ Αχτ οφ 1999 (ηερειναφτερ τηε

Αχτ). Ιν γενεραλ, τηε λεγισλατιον ιµποσεσ υπον ηεαλτη χαρε σερϖιχε πλανσ ανδ µαναγεδ χαρε εντιτιεσ α δυτψ οφ ορδιναρψ

χαρε το αρρανγε φορ τηε προϖισιον οφ µεδιχαλλψ νεχεσσαρψ ηεαλτη χαρε σερϖιχεσ το ενρολλεεσ, ανδ φυρτηερ ιµποσεσ λιαβιλιτψ

ον τηεσε εντιτιεσ φορ ηαρµ οχχασιονεδ βψ τηειρ φαιλυρε το δο σο. Τηε λιαβιλιτψ ισ ιµποσεδ ωηεν 1) τηε φαιλυρε το εξερχισε

ορδιναρψ χαρε ρεσυλτσ ιν τηε δενιαλ, δελαψ ορ µοδιφιχατιον οφ τηε ηεαλτη χαρε σερϖιχε ρεχοµµενδεδ βψ α ηεαλτη χαρε

προϖιδερ; ανδ 2) τηε ενρολλεε συφφερσ συβσταντιαλ ηαρµ. (C. C. C ♣3428(α).)

Τηε λεγισλατιϖε φινδινγσ αδοπτεδ ιν χοννεχτιον ωιτη τηε Αχτ ρεϖεαλ α δετερµινατιον βψ τηε Λεγισλατυρε τηατ ηεαλτη

χαρε σερϖιχε πλανσ ανδ οτηερ µαναγεδ χαρε εντιτιεσ αρε ιν φαχτ ενγαγεδ ιν τηε βυσινεσσ οφ ινσυρανχε. (Σεε ΣΒ−21

(Φιγυεροα ανδ Κυεηλ, Χηαπτερ 536 ♣2(α)(1).) Τηε προηιβιτεδ χονδυχτ ισ τηερεφορε σιµιλαρ το τηε λιαβιλιτψ ιµποσεδ

υπον ινσυρανχε χαρριερσ, ι.ε., λιαβιλιτψ ισ ιµποσεδ ωηεν τηε προϖιδερ ιµπροπερλψ δενιεσ, δελαψσ ορ µοδιφιεσ τηε ηεαλτη

χαρε ρεχοµµενδεδ βψ τηε µεδιχαλ προφεσσιοναλ. (Σεε, ε.γ., ♣740 ετ σεθ. περταινινγ το αν ινσυρανχε χαρριερσ δενιαλ οφ

πολιχψ βενεφιτσ.) Τηε λεγισλατιϖε φινδινγ τηατ µαναγεδ χαρε εντιτιεσ ιν φαχτ ενγαγε ιν τηε βυσινεσσ οφ ινσυρανχε ηασ αν

αδδιτιοναλ πυρποσε; τηε φινδινγ ισ ιντενδεδ το ινσυλατε τηε στατυτε φροµ α χλαιµ τηατ ιτ ισ πρεεµπτεδ βψ τηε Εµπλοψεε

Ρετιρεµεντ Ινχοµε Σεχυριτψ Αχτ οφ 1974 (ΕΡΙΣΑ) 29 Υ.Σ.Χ. ♣1144(α) βψ ινϖοκινγ τηε φεδεραλ προηιβιτιονσ υπον τηε

νατιοναλ ρεγυλατιον οφ ινσυρανχε µαττερσ υνδερ τηε ΜχΧαρραν−Φεργυσον Αχτ (15 Υ.Σ.Χ. ♣1011 ετ σεθ.).

Τηε σεχτιονσ τηατ φολλοω χονταιν ιντερρογατοριεσ φορ υσε ιν χλαιµσ βρουγητ υνδερ τηε Αχτ, ανδ αλσο σετ φορτη αππρο−

πριατε χροσσ−ρεφερενχεσ το οτηερ σεχτιονσ οφ τηισ βοοκ χονταινινγ ιντερρογατοριεσ τηατ µαψ βε υσεφυλ ιν λιτιγατινγ χλαιµσ

υνδερ τηε Αχτ.

♣1901 Βασιχ Ινφορµατιον Ρεγαρδινγ Παρτιεσ

Λιαβιλιτψ υνδερ τηε Αχτ ισ ιµποσεδ ιν φαϖορ οφ συβσχριβερσ ανδ ενρολλεεσ αγαινστ ηεαλτη χαρε σερϖιχε πλανσ ορ

µαναγεδ χαρε εντιτιεσ. Αχχορδινγλψ, τηε ιντερρογατοριεσ σετ φορτη ιν ♣210 (Ιδεντιφιχατιον οφ Παρτιεσ) µαψ βε υσεδ το

οβταιν τηε βασιχ βαχκγρουνδ ινφορµατιον ρεγαρδινγ τηε ιδεντιτψ οφ πλαιντιφφ; τηε ιντερρογατοριεσ σετ φορτη ατ ♣720 (Βασιχ

Ινσυρερ Ινφορµατιον) µαψ βε εασιλψ αδαπτεδ το προϖιδε ιδεντιφιχατιον, βυσινεσσ φορµατ ανδ θυαλιφιχατιον δατα ρεγαρδινγ

τηε δεφενδαντ.

♣1902 Πλαν Ενρολλµεντ

Ασ νοτεδ αβοϖε, τηε λιαβιλιτψ ιµποσεδ υνδερ τηε Αχτ ρυνσ ιν φαϖορ οφ συβσχριβερσ ανδ ενρολλεεσ οφ ηεαλτη χαρε

σερϖιχε πλανσ ανδ µαναγεδ χαρε προγραµσ. Τηε ιντερρογατοριεσ σετ φορτη ιν τηισ σεχτιον σεεκ βασιχ δατα ρεγαρδινγ τηε

πλαιντιφφσ ενρολλµεντ ιν τηε πλαν. Τηε ρεσπονσεσ το τηεσε ιντερρογατοριεσ ωιλλ σερϖε το ιδεντιφψ τηε πλαν δοχυµεντσ σο

τηατ ψου µαψ προπουνδ α ρεθυεστ φορ προδυχτιον. Τηε ρεσπονσεσ ωιλλ αλσο ιδεντιφψ αππλιχαβλε πλαν λιµιτατιονσ, πολιχψ

λιµιτσ ανδ εφφεχτιϖε δατεσ.

1. Πλεασε στατε ωηετηερ, δυρινγ τηε τιµε φραµε φροµ ________ το ________, ινχλυσιϖε [πλαιντιφφ] [συβσχριβεδ/

ενρολλεδ] το α [ηεαλτη χαρε σερϖιχε πλαν/µαναγεδ χαρε προγραµ] αδµινιστερεδ βψ ΨΟΥ.

2. Ιφ ψουρ ανσωερ το ιντερρογατορψ νο. 1 ωασ ψεσ, πλεασε σετ φορτη τηε [συβσχριβερ/ενρολλεε] νυµβερ ασσιγνεδ το

τηε πλαιντιφφ.

3. Ιφ ψουρ ανσωερ το ιντερρογατορψ νο. 1 ωασ ψεσ, πλεασε ιδεντιφψ εαχη [πλαν δοχυµεντ/βενεφιτ συµµαρψ] αππλιχα −

βλε το συχη πλαν.

4. Ασ το εαχη δοχυµεντ ιδεντιφιεδ ιν ψουρ ανσωερ το ιντερρογατορψ νο. 3, πλεασε Ι∆ΕΝΤΙΦΨ τηε πρεσ εντ

ΧΥΣΤΟ∆ΙΑΝ οφ εαχη συχη δοχυµεντ.