Introduction to the claims game

• Author: David Frangiamore
• Pages: 39-78

THE CLAIMS GAME

1-1

CHAPTER 1

INTRODUCTION TO THE CLAIMS GAME

§100 IN GENERALDAVID AND GOLIATH RELATIONSHIP

§101 Where Is the Money to Pay Claims: Is It Always at the Insurance Company?

§102 Why Does It Take So Long for the Insurer to Make Claim Payments?

§110 THE GAMES PLAYED IN WRONGFULLY DENYING CLAIMS

§111 The Objective: Settlement and Payment

§112 The Means to an End—Salesmanship

§113 Salespeople

§114 The Product—Pain and Suffering (Damages)

§115 Packaging a Settlement Demand to an Insurer on Behalf of a Third-Party Claimant

§116 Reciprocal Presentations

§117 Trading Settlement Demands and Offers

§118 Selling the Settlement Demand

§119 No Settlement Means Substantial Future Costs Leading Up to Trial

§120 AVOIDING BAD FAITH

§120.1 How to Avoid Bad Faith Conduct

§130 THE PLAYERS

§131 The Plaintiff—A Fortuitous Person

§132 The Insured—Who Is Protected Under the Policy?

§133 The Agent or Broker—Middleman

§134 The Insurer—Protector

§134.1 Liabilit y of Insurer for Acts of Its Agents

§134.2 Agents and Brokers Can Also Be Held Liable for Failing

to Follow Instructions and/or Exceeding Their Authority

§135 The Adjuster—Bull or Bear

§135.1 Adjusting the Adjuster—Why Many Adjusters Have Lost Contact With Their Claims

§136 The Attorney—Adversary or Assistant

§137 The Insurance Commissioner—Regulator

§138 The Courts—Can Give Authority to Issue Broad Discovery Orders on Other and Similar Claim Files

§139 Agent/Broker Liability

§139.1 Liabilit y of Agent or Broker to Insurer

§139.2 Liability of Agent or Broker to Insured

§139.3 Liability of Agent or Broker to Third Parties

§139.4 Damages

§139.5 Liability of Individual Adjusters for Bad Faith and Breaches of Statutes

THE CLAIMS GAME

How Insurance Companies Settle Cases 1-2

§140 THE RULES OF THE GAME

§141 Showing of Good Faith by the Insurer

§142 Information Gathering at Claim Inception

§150 DUTIES OWED BY THE PARTIES

§160 COMMON INSURANCE INDUSTRY ACRONYMS

§170 LOCATING OLD POLICIESINSURANCE ARCHEOLOGY

§170.1 What Standards Do Claim Handlers Apply to Verify Coverage if a Claim Is Presented?

§170.2 Company Loss Runs

§171 Insurance Premium Payment Records

§172 Certif‌icates of Insurance

§173 Prior Company’s Sales/Mergers

§174 Annual Reports, Financial Statements and Staff Reports

§175 State Insurance Departments and Former Law Firms

§176 Insurance Company Computers

§177 Broker Correspondence Files and Accounts Payable Files

§180 RESCISSIONTHE ULTIMATE DEFENSE TO CLAIMS

§181 Misrepresentation or Fraud in Marine Coverage

§182 Misrepresentation or Fraud in Life or Disability Coverage

§182.1 Multimedia Link-Insurer Perspective on Insurance Fraud

§183 Reformation—Correcting Policy Mistakes

§190 INSURANCE FRAUD

§191 Claim Withdrawal—Is It a Legitimate Practice? Or Is It Blackmail?

KEY POINTS TO REMEMBER

THE CLAIMS GAME

1-3 Introduction to the Claims Game §101

§100 IN GENERALDAVID AND GOLIATH RELATIONSHIP

Ιν τηισ ρελατιονσηιπ, Γολιατη τηε ινσυρανχε χοµπανψ ηασ τηε κνοωλεδγε ανδ τηε εξπερτισε ωηιλε ∆αϖιδ τηε

χλαιµαντ ορ πολιχψηολδερ σιµπλψ ωαντσ τηε χλαιµ το βε ηονορεδ ανδ παιδ. ∆αϖιδ δοεσ νοτ υσυαλλψ κνοω ιφ Γολιατη

ισ βεινγ ηονεστ ορ εϖεν ρεασοναβλε βεχαυσε µοστ χλαιµαντσ δο νοτ ηαϖε τηε κνοωλεδγε ορ εξπεριενχε ωιτη τηε

ινσυρανχε χλαιµσ ηανδλινγ προχεσσ. Ιτ ισ ιµπορταντ το εµπηασιζε τηατ, ασ παρτ οφ τηε χλαιµ προχεσσ, Γολιατη τηε

    

   

ρεσολϖε τηε ινσυρανχε χλαιµ. Ωηιλε τηε ∆αϖιδ ιν σοµε χασεσ χαν βε α λαργε µυλτι−νατιοναλ χοµπανψ, τηε ινσυρερ ισ

στιλλ οβλιγατεδ υνδερ τηε αππλιχαβλε ινσυρανχε ρεγυλατιονσ ανδ λαω το τρεατ εϖεν α σοπηιστιχατεδ ινσυρεδ φαιρλψ ανδ



Τηε γαµε βεγινσ ωηεν ειτηερ τηε ινσυρεδ ορ χλαιµαντ συβµιτσ α χλαιµ αγαινστ αν ινσυρανχε πολιχψ. Τηε ινσυρεδ

ορ χλαιµαντ ωιλλ βε λοοκινγ φορ χοµπενσατιον φορ δαµαγεσ τηατ τηεψ ηαϖε συσταινεδ; τηε ινσυρανχε χοµπανψ ωιλλ

αχχεπτ τηε χλαιµ ανδ ινϖεστιγατε τηε δαµαγεσ ορ ρεϕεχτ τηε χλαιµ βεχαυσε οφ πολιχψ εξχλυσιονσ ορ πολιχψ δεφενσεσ.

Ασσυµινγ νο χοϖεραγε ισσυεσ ατ τηισ ποιντ, τηε παρτψ ωηο ισ µακινγ α χλαιµ αγαινστ τηε πολιχψ ωιλλ υσυαλλψ εντερ

ιντο α βαλανχινγ αχτ ωιτη τηε ρεπρεσεντατιϖε οφ τηε ινσυρανχε χοµπανψ.

Σοµετιµεσ, τηισ ωιλλ γιϖε τηε αππεαρανχε οφ α ∆αϖιδ ανδ Γολιατη ρελατιονσηιπ. Ον ονε ηανδ, ∆αϖιδ ισ νειτηερ

σοπηιστιχατεδ, εδυχατεδ, ορ α τραινεδ εξπερτ ον ινσυρανχε χοϖεραγε, χονδιτιονσ ανδ εξχλυσιονσ, νορ ισ ∆αϖιδ αν εξπερτ

ον τηε ιντερπρετατιον οφ ινσυρανχε λανγυαγε. Αδδιτιοναλλψ, ∆αϖιδ υσυαλλψ ωιλλ νοτ ρεχογνιζε νορ αππρεχιατε αλλ οφ τηε

  

ηισ ινϕυριεσ ανδ δαµαγεσ. Ηοωεϖερ, Γολιατη υσυαλλψ ηασ α χολλεγε δε γρεε, ηασ ηαδ τηε οππορτυνιτψ το βε τραινεδ ιν

χλαιµσ σχηοολ ανδ ινστρυχτιϖε σεµιναρσ, ανδ ηασ ρεχειϖεδ ον−τηε−ϕοβ τραινινγ. Τηε ινσυρανχε ρεπρεσεντατιϖε αλσο ηασ

αϖαιλαβλε το ηιµ α συπερϖισορ, βοτη ατ τηε λοχαλ ανδ ρεγιοναλ λεϖελσ ασ ωελλ ασ ηουσε χουνσελ φορ γενεραλ ασσιστανχε

ανδ γυιδανχε ιν τηε ηανδλινγ οφ ανψονε ωηο ισ µακινγ α χλαιµ αγαινστ τηε ινσυρανχε χοµπανψσ πολιχψ.

Ηοωεϖερ, ον βεηαλφ οφ τηε παρτψ µακινγ α χλαιµ, αλλ ϕυρισδιχτιονσ ηαϖε ινσυρανχε χοδεσ τηατ προηιβιτ, ατ α

µινιµυµ, χερταιν υνφαιρ σεττλεµεντ πραχτιχεσ βψ χλαιµσ ρεπρεσεντατιϖεσ οφ ινσυρανχε χοµπανιεσ. Τηε ινσυρερσ αλσο

αρε οβλιγατεδ το µακε συρε τηατ εσταβλισηεδ ινσυρανχε ινδυστρψ πραχτιχεσ αρε χονσιστεντλψ αππλιεδ τηρουγηουτ τηε

χοµπανψ ανδ οφτεν ηαϖε τηειρ οων τραινινγ προγραµσ ανδ στανδαρδ µανυαλσ το αχχοµπλιση τηισ. Ιν αδδιτιον, χλαιµσ

µαναγεµεντ ηασ τηε ρεσπονσιβιλιτψ το ρεϖιεω ανδ χορρεχτ µιστακεσ ορ οϖερσιγητσ βψ φροντ−λινε χλαιµσ περσοννελ



§101 Where Is the Money to Pay Claims: Is It Always at the Insurance Company?

   

ρεϖενυε φροµ α νυµβερ οφ σουρχεσ. Ιτ ισ ιµπορταντ το νοτε τηατ ινσυρανχε χοµπανιεσ δο νοτ υσυαλλψ ηαϖε ηυγε χαση

ρεσερϖεσ σετ ασιδε το παψ χλαιµσ. Α µαϕοριτψ οφ τηειρ µονεψ ισ ινϖεστεδ ιν προπερτψ, στοχκσ ανδ βονδσ ωιτη ηοπε−



µορε ιµπορταντ τηαν τηε ινιτιαλ πρεµιυµ δολλαρσ παιδ ιν ορδερ το ενσυρε τηερε ωιλλ βε αδεθυατε φυνδσ αϖαιλαβλε το

παψ χλαιµσ. Ωηεν αν ινδιϖιδυαλ ινσυρανχε χλαιµ χοµεσ ιν, τηε αδϕυστερ ορ ηισ ορ ηερ χλαιµσ µαναγερ ωιλλ υσυαλλψ

σετ α χασε ρεσερϖε αµουντ. Τηε ρεσερϖε ισ τηε αµουντ τηε ινσυρερ εστιµατεσ ωιλλ βε παιδ ον τηε χλαιµ. Α ρεσερϖε φορ

βοοκ κεεπινγ ανδ αχτυαριαλ πυρποσεσ ισ ρεγιστερεδ ασ α λοσσ ον τηε βοοκσ οφ τηε χοµπανψ. Ωηιλε τηε ρεσερϖε σταψσ

     

τηαν α µυτυαλ χοµπανψ. Τηερεφορε, τηε ινσυρερ ηασ αν ινχεντιϖε το ρεµοϖε ορ λοωερ τηε ρεσερϖε ασ σοον ασ ποσσιβλε

βεχαυσε τηατ φρεεσ υπ τηατ µονεψ φορ οτηερ χλαιµσ ορ ινϖεστµεντσ. Ιφ τηε χλαιµ ινϖολϖεσ τηε δεφενσε οφ αν ινσυρεδ

ιν α λαωσυιτ, τηε αµουντ οφ φυτυρε δεφενσε χοστσ ισ νοτ υσυαλλψ ρεσερϖεδ, αλτηουγη σοµε ινσυρερσ ωιλλ αχχουντ φορ ιτ



ιντο ωηιχη τηε ινσυρερ χαν φαλλ υνλεσσ τηε λαωσυιτ ισ ρεσολϖεδ προµπτλψ.

Τηρουγη σπεχιαλιζεδ χοντραχτσ οφ ρεινσυρανχε, µανψ ινσυρερσ αρε αβλε το πασσ τηρουγη αλλ ορ παρτ οφ τηειρ

λιαβιλιτψ φορ γιϖεν χλαιµσ το οτηερ ινσυρερσ τηρουγη αν ινδιϖιδυαλ ορ σεριεσ οφ ρεινσυρανχε πολιχιεσ. Τηερεφορε, ιφ α

λαργε χλαιµ χοµεσ ιν τηατ ρεθυιρεσ παψµεντσ τηατ ωιλλ βε ρεινσυρεδ, τηε ινσυρερ ωιλλ παψ τηε χλαιµ ανδ τηεν σεεκ

ρειµβυρσεµεντ οφ τηε αππλιχαβλε αµουντ φροµ τηε ρεινσυρερ. Μοστ µαϕορ ινσυρερσ ρεινσυρε µανψ οφ τηειρ ρισκσ.

Τηισ εξτενσιϖε νετωορκ οφ ρεινσυρανχε αγρεεµεντσ, αλτηουγη λαργελψ υνσεεν βψ τηε πυβλιχ, ισ τηε φουνδατιον οφ

α σψστεµ τηατ ηελπσ πρεϖεντ ανψ ονε ινσυρερ φροµ φαιλινγ ορ γοινγ βανκρυπτ φροµ α σινγλε ορ α σεριεσ οφ λαργε

χαταστροπηιχ λοσσεσ.