The claims department and the claims manual

• Author: David Frangiamore
• Pages: 759-790

CLAIMS DEPARTMENT/

CLAIMS MANUAL

18-1

CHAPTER 18

THE CLAIMS DEPARTMENT

AND THE CLAIMS MANUAL

§1800 INSURANCE IS A TRANSFER OF RISK FOR MONEY INVOLVING LOSS RATIOS

§1810 WHAT THE POLICY PROMISES

§1811 What the Agent Said the Policy Promises: Is It a Managing General Agent?

§1812 What the Advertising Implies That the Policy Promises

§1813 What the Courts Say the Policy Promises

§1814 Implied Promises—Minimum Standards

§1815 Four Corners of the Philosophy

§1815.1 Ser vice

§1815.2 Trust

§1815.3 Protection

§1815.4 Peace of Mind

§1820 WHO CARRIES OUT PROMISESTHE CLAIMS DEPARTMENT

§1821 The Claims Department—The Leak in the Dike

§1830 THE CLAIMS MANUAL

§1831 General Topical Sections

§1831.1 Forward

§1831.2 Draft Authority

§1831.3 Components of a Prompt, Thorough, Objective File: Example—Automobile Claim

§1831.4 Statements

§1831.5 Desirability of Risk

§1831.6 Index Bureau

§1831.7 Releases

§1831.8 Lien Laws—Attorneys, Doctors and Hospitals

§1831.9 Time Limit/Policy Limit Demands

§1831.10 Federal Tort Claims Act

§1831.11 Alternative Settlement Options

§1831.12 Advances for Medical Payments and Wage Loss Claims

§1831.13 No Release

§1831.14 Admitted Ambiguity in Policy

§1831.15 Like Kind and Quality Parts

§1831.16 Depreciation Tables and Betterment

§1831.17 Glass Breakage

§1831.18 Conference Report on Fair Insurance Claims Adjustment—Preamble

CLAIMS DEPARTMENT/

CLAIMS MANUAL

How Insurance Companies Settle Cases 18-2

§1831.19 Guiding Principles Relating to Auto Insurance Claims

§1831.20 Statement of Principles in Determining Damage to Vehicles

§1831.21 National Conference of Lawyers and Liability Insurers Guiding Principles

§1831.22 First Call Bodily Injury Set tlements

§1831.23 Denial of Claim

§1831.24 Concurrent Insurance Coverage

§1831.25 Comparative Negligence

§1831.26 Non-Waiver Agreements

§1831.27 Boilerplate Policy Defenses

§1831.28 Permissive User

§1831.29 Subrogation

§1831.30 Arbitration

§1831.31 Inter-Insurance Arbitration Agreement

§1831.32 Staff‌ing Ratio: Adjusters to Caseload

§1831.33 Education

§1831.33.1 Claims Schools

§1831.33.2 On-the-Job Training

§1831.33.3 Continuing Education

§1831.34 Those Other Doctors

§1831.35 Coverage Inclusions and Exclusions

§1831.36 Excess Liability Insurer’s Duties Are Triggered Prior to Primary Policy Exhaustion

§1832 Counsel’s “Claims Manual”

§1840 THE CLAIMS REPRESENTATIVE AS A WITNESS

§1850 RESERVATION OF RIGHTS LETTER

Sample: Reservation of Rights Letter

§1860 PROOF OF LOSS

§1870 INVESTIGATION PRACTICES

§1871 “Questionable” Claims

§1872 Investigations That Violate Claims Manual

§1880 CLAIM DEPARTMENT PAYMENT POLICIES CAN VARY

KEY POINTS TO REMEMBER

CLAIMS DEPARTMENT/

CLAIMS MANUAL

18-3 The Claims Department and the Claims Manual § 1 811

§1800 INSURANCE IS A TRANSFER OF RISK

FOR MONEY INVOLVING LOSS RATIOS

Αν ινσυρανχε πολιχψ ισ νοτηινγ µορε τηαν τηε τρανσφερ οφ ρισκσ ιν εξχηανγε φορ µονεψ: πρεµιυµ δολλαρσ. Τηε

ινσυρανχε χοµπανψ ασσυµεσ τηε ρισκ ανδ εστιµατεσ τηατ µοστ οφ τηειρ ινσυρεδσ ωιλλ νοτ βε ινϖολϖεδ ιν αχχιδεντσ ορ

βε τηε χαυσε οφ γενερατινγ τηε ουτλαψ οφ σεττλεµεντ δολλαρσ. Τηε ινσυρεδ, βψ παψινγ πρεµιυµσ, τρανσφερσ τηε ρισκ

  

τηατ ωιλλ ρεσυλτ ιν χλαιµσ σεττλεµεντσ ανδ τηε ουτλαψ οφ δολλαρσ. Τηε ινσυρανχε χοµπανψ χολλεχτσ πρεµιυµσ ανδ ιτσ

αχτυαριεσ χαλχυλατε ηοω µανψ πρεµιυµ δολλαρσ αρε νεεδεδ το παψ ουτ φυτυρε χλαιµσ ανδ στιλλ λεαϖε τηε χοµπανψ ωιτη



ισ χαλλεδ τηε λοσσ ρατιο. ∆επενδινγ ον τηε τψπε οφ ινσυρανχε ισσυεδ, λοσσ ρατιοσ χαν ϖαρψ φροµ 50 περχεντ ον εαχη

πρεµιυµ δολλαρ το οϖερ 100 περχεντ οφ εαχη πρεµιυµ δολλαρ. Τηε γενεραλ ρυλε ισ τηατ τηε ηιγηερ τηε λοσσ ρατιο, τηε



Ηεαλτη Χαρε Αχτ οφ 2009, ηεαλτη ινσυρερσ βψ λαω ωιλλ νοτ βε αβλε το µαινταιν λοσσ ρατιοσ ον ηεαλτη ινσυρανχε πολιχιεσ







     







ιν Χη. 15, ιµπροπερ µανιπυλατιον οφ τηε λοσσ ρατιο βψ ρεφυσινγ το ρεσερϖε χλαιµσ ορ υνδερ−ρεσερϖινγ χλαιµσ ιν ορδερ

   

ινδυστρψ χυστοµ ανδ πραχτιχε. Τηισ ηιγηλψ ιµπροπερ πραχτιχε ιν ρεαλιτψ ρεσυλτσ ιν µονεψ τηατ σηουλδ βε σετ ασιδε

φορ παψµεντ οφ χλαιµσ, ινστεαδ βεινγ υσεδ το λινε τηε ποχκετσ οφ υνσχρυπυλουσ χλαιµ περσοννελ ανδ µαναγεµεντ.

 

Τηε ινσυρανχε χοµπανψ ισ χαλχυλατινγ τηατ ιτ ωιλλ χολλεχτ ηυνδρεδσ οφ µιλλιονσ οφ πρεµιυµ δολλαρσ περ ψεαρ, βυτ ωιλλ

 

ινϖολϖεδ ιν αν αχχιδεντ, ηισ λιαβιλιτψ ωιλλ εξχεεδ τηε πρεµιυµσ παιδ το τηε ινσυρερ.

    

χοµπανψ εξποσεσ ιτσελφ το α χλαιµ οφ βρεαχη οφ χοντραχτ ανδ/ορ βαδ φαιτη ινσυρανχε πραχτιχεσ, δεπενδινγ ον τηε

     

τηε ινσυρανχε χοµπανψ χαν χανχελ τηε πολιχψ ωιτη τηε αππροπριατε ωριττεν νοτιχε οφ χανχελλατιον ανδ αλλοωινγ α

στατυτορψ περιοδ οφ τιµε ιν ωηιχη το αλλοω τηε ινσυρεδ το ρεµεδψ ηισ βρεαχη οφ προµισε το παψ τηε πρεµιυµσ τιµελψ.

§1810 WHAT THE POLICY PROMISES



ωελλ ασ συππλεµενταρψ παψµεντσ. Ιν αδδιτιον, τηε ινσυρερ προµισεσ το υσε ιτσ εξπερτισε ιν ινϖεστιγατινγ, εϖαλυατινγ,

ανδ σεττλινγ χλαιµσ το γετ ιτσ ινσυρεδσ λιαβιλιτψ ρεσολϖεδ προµπτλψ ανδ φαιρλψ. Προπερτψ ονλψ πολιχιεσ υσυαλλψ ονλψ

   

δεφενσε χοϖεραγε, ωηιχη ισ ρειµβυρσεµεντ οφ αττορνεψσ φεεσ ανδ ρελατεδ χοστσ ιφ τηε ινσυρεδ ισ συεδ. Τηε ινδεµνιτψ



ανψ χοϖερεδ ϕυδγµεντ εντερεδ αγαινστ τηε ινσυρεδ φορ τηε χλαιµ. Τψπιχαλλψ, ιν α χοντραχτ δεαλινγ ωιτη αυτο ινσυρανχε,

  

χλαιµσ ανδ λιαβιλιτψ χλαιµσ ωηεν τηε ινσυρεδ ισ ορ ισ αλλεγεδ το βε ατ φαυλτ.

§1811 What the Agent Said the Policy Promises: Is It a Managing General Agent?





   

πολιχιεσ ον βεηαλφ οφ αν ινσυρερ προϖιδεδ τηεψ ηαϖε φυλλψ χοµπλιεδ ωιτη τηε ινσυρερσ υνδερωριτινγ γυιδελινεσ. Τψπιχαλλψ

τηε αγεντ ωιλλ τηεν τρανσφερ τηε πολιχψ το τηε ινσυρερ ωιτηιν 2 ωεεκσ το 30 δαψσ σο τηε ινσυρερ χαν ϖεριφψ τηε πολιχψ.