El SISBEN como mecanismo de focalizacion individual del regimen subsidiado en salud en Colombia: ventajas y limitaciones.

Author:Bottia, Martha
Pages:137(41)
 
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SISBEN as a grouping mechanism within subsidized health system in Colombia

1 Introducción

En 1991, la Constitución Colombiana hizo un reconocimiento explícito de la salud como un derecho inalienable de los ciudadanos, definiendo la seguridad social como un servicio público que debe ser ofrecido bajo la dirección del Estado bajo los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Así, en 1993, con la Ley 100 se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud que se implementaría a partir de 1994.

Bajo el nuevo esquema de aseguramiento en salud, la población colombiana pasa a tener dos regímenes de afiliación en salud: el Régimen Subsidiado (RS) y el Régimen Contributivo (RC). Ambos regímenes con prestaciones diferentes y financiados de maneras complementarias a través de un sistema tributario progresivo. El Régimen Contributivo es el que cubre a los trabajadores independientes y asalariados que contribuyen parte de sus salarios para recibir servicios básicos en salud a través de un Plan Obligatorio de Salud (POS) mientras que, el Régimen Subsidiado, está destinado a la población mas pobre, otorgando acceso a un plan (POS-S) que inicialmente solo cubriría enfermedades transmisibles, la atención materna infantil, algunos procedimientos terapéuticos y algunas enfermedades de alto costo.

Con el paso de los anos la idea era que el Régimen Subsidiado incluyera servicios similares a los cubiertos por el Régimen Contributivo. El nuevo esquema, la cobertura de los dos regímenes se incremento notablemente. La población colombiana paso de tener un cubrimiento en salud del 23,7% en 1993 a un 90% en el 2007.

Para el caso particular del Régimen Subsidiado, el principal objetivo ha sido la cobertura de la población de bajos recursos o en condiciones de pobreza, para lo cual se hizo necesario el uso de un instrumento de focalización que permitiera la identificación de tal población. El mecanismo de identificación consiste en el uso de un instrumento de selección individual que hace uso de las medias de las condiciones socioeconómicas de los individuos (proxy means test) para identificar a la población pobre. Dicho esquema es conocido como SISBEN o Sistema de Selección de Beneficiarios, usado extensamente en Colombia para focalizar subsidios de salud, becas, trabajos públicos, entre otros desde 1994 (Castañeda, 2005).

La implementación del SISBEN consistió en la recolección de información de diversas características de los hogares que permitiera la construcción de un índice que reflejara las condiciones de vida de los hogares entrevistados, y en particular, que permitiera ordenarlos del hogar con menor al hogar con mayor calidad de vida, otorgándoles un puntaje, en su momento llamado "puntaje del SISBEN". Con base en dicho puntaje, la población es clasificada en 6 niveles (de pobre a rico). En particular, los beneficiarios del Régimen Subsidiado serían aquellos clasificados en los niveles 1 y 2 del SISBEN.

Si bien en un comienzo el SISBEN como instrumento de focalización arrojo en gran medida los resultados deseados, la falta de actualización del mismo fue desvirtuando su efectividad con el tiempo, a tal punto que desde el 2002 se comenzó a diseñar un nuevo SISBEN, que requirió encuestar nuevamente a toda la población potencialmente pobre del país, y mantener un mecanismo de actualización de la información de los hogares reportada.

En este documento analizamos la evolución de la focalización del Régimen Subsidiado en Salud desde 1993 hasta 2007, encontrando que la misma ha sido en general satisfactoria. La implementación del nuevo SISBEN a comienzos de los 2000s corrigió importantes anomalías existentes en el viejo SISBEN, y la reciente revisión del nuevo SISBEN hacia un nuevo SISBEN, promete refinar aun más el instrumento. (1) As í, luego de revisar la efectividad del SISBEN como instrumento de focalización, y de mostrar la superioridad del nuevo SISBEN frente al viejo SISBEN, se procede a estudiar la presencia y efectos de la distorsión de información (denominada aquí "respuesta estratégica") por parte de los hogares en el momento de responder la encuesta del SISBEN con el fin de modificar sus condiciones de bienestar y afectar así su elegibilidad a programas como el Régimen Subsidiado en Salud. Dentro de los resultados encontrados, se observa la existencia de una respuesta estratégica por parte de los hogares, que permite que aproximadamente 17% de los hogares beneficiarios, accedan al RS mediante la distorsión de información.

El presente estudio además de contribuir con la literatura en cuanto a instrumentos de focalización en Colombia y hacer una descripción exhaustiva de su evolución y modificaciones, contribuye con evidencia en cuanto a la existencia de respuestas estratégicas de los hogares, la cual está estrechamente relacionada con el objetivo de la encuesta que responden. As í, a partir de un ejercicio innovador y detallado que cruza (parea) dos bases de datos diferentes, se logra identificar individuos que modifican sus respuestas a preguntas similares realizadas en encuestas diferentes, permitiendo evidenciar as í la existencia de distorsión de información por parte de los individuos al momento de responder y su posterior efecto en la eficiencia de los instrumentos de focalización.

Además de esta introducción, este documento cuenta con siete secciones. La sección 2 caracteriza y describe la importancia de la focalización en la ejecución de programas sociales. La sección 3 describe el método del SISBEN y su evolución como mecanismo de selección individual en Colombia. La sección 4 analiza la focalización de los beneficiarios del Régimen Subsidiado en Salud en Colombia. La sección 5 analiza los efectos de la distorsión de información en la eficiencia de la focalización. La sección 6 describe los datos usados para el ejercicio anterior cuyos resultados son presentados en la sección 7, y, finalmente, la sección 8 concluye.

2 Revisión de literatura

2.1 El por qué y para que de la focalización

El debate alrededor de la eficiencia de las políticas sociales se ha dividido siempre entre quienes favorecen la universalización de los programas y entre quienes ven en la focalización un concepto con mayores ventajas. De acuerdo con el Departamento Nacional de Planeación (2007) usualmente se focaliza a la población más vulnerable y en condiciones de pobreza. As í, quienes apoyan las políticas focalizadas sostienen que estas políticas son mas eficientes al tiempo que contribuyen con la equidad social en mayor medida que las universales. Por su parte, el estudio de Grosh y Baker (1995) señala que los programas focalizados destinan al 40% de los hogares pobres el 57% de sus beneficios mientras que los programas universales alcanzan a entregar a dicha población el 37% de sus beneficios. De esta forma, la focalización busca una mayor eficiencia y equidad en las políticas sociales.

Siguiendo a Raczynski (1995) Raczynski (1995), la focalización es importante para garantizar un nivel de subsistencia a ciertos hogares y debe ser necesaria en los sectores mas postergados o con ciertas vulnerabilidades (desnutrición, ingreso, vivienda, aprendizaje, etc.).

Mientras una política universal va dirigida a todos los habitantes (vacunas, políticas ambientales, subsidios a alimentos, entre otras), una política focalizada puede definirse como una discriminación positiva (Departamento Nacional de Planeación, 2007) o como el proceso de selección de beneficiarios de acuerdo a ciertas características demográficas o geográficas además de una medida de riesgo social como el ingreso, la baja escolaridad o las condiciones de la vivienda. De acuerdo con lo anterior, la focalización clasificaría como beneficiarios aquellos bajo la definición de un umbral determinando y de acuerdo a alguna de las variables anteriores (por ejemplo cierto nivel de ingreso), lo cual se facilitaría con el uso de un instrumento de selección.

Una política universal puede implicar un alto costo para un país en desarrollo ya que por definición el esquema busca cubrir a toda la población. De esta manera, el esquema de focalización podría ofrecer mayores ventajas cuando se enfrentan restricciones presupuestales o cuando se quiere que asistencias limitadas lleguen a los pobres por parte de donantes internacionales.

Si bien la focalización reduce el costo total del programa, el esquema de selección de beneficiarios incurre en otros costos como los administrativos así como los psicosociales. Mientras que los costos administrativos son aquellos que son producto del diseño y aplicación del instrumento de elegibilidad, los costos psicosociales son aquellos que resultan de la estigmatización y del auto reconocimiento del individuo como "pobre o vulnerable" a lo cual se le suma el costo que implica la dependencia de los individuos del Estado de Bienestar. En algunos casos también se puede enfrentar el costo político del Gobierno de turno cuando se decide apoyar un programa que puede o no beneficiar a algunos individuos.

De acuerdo con Ocampo (2008), el universalismo debe complementarse con la focalización, puesto que lo primero hace referencia al derecho de todos los individuos y lo segundo se refiere a la solidaridad para garantizar el acceso de los menos favorecidos. En Chile por ejemplo, las políticas más exitosas son aquellas que han combinado acciones universales y focalizadas (Raczynski, 1995).

No obstante, en el caso de América Latina, la crisis económica y social de los anos 80's genero un deterioro en las condiciones sociales de gran porcentaje de la población de los países del continente dentro de los que se encuentra Colombia. Dada las fuertes restricciones presupuestales en la mayoría de los países de la región, la opción del universalismo se vio limitada y surgió la necesidad de focalizar las políticas y los programas sociales para ayudar a aquellos que estaban más necesitados.

La focalización se convierte as í en un criterio decisivo para la asignación...

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