Appendix A forms

• Author: Roger A. Tolman, Jr./Pamela W. Foust
• Pages: 361-464

APPENDIX A

APPENDIX A

FORM 10 Stipulations With Request for Award [DWC-CA Form 10214(a)]

FORM 11 Stipulated Award [DWC WCAB Form 3]

FORM 20 Compromise and Release [DWC-CA Form 10214(a)]

FORM 30 Order Approving Compromise and Release

FORM 35 Application for Independent Medical Review [DWC Form IMR]

FORM 36 Petition Appealing Administrative Director’s Independent Medical Review

FORM 45 Utilization Review Complaint Form [DWC UR Complaint Form 1]

FORM 50 Petition for Change of Primary Treating Physician

FORM 60 Treating Physician’s Determination of Medical Issues

FORM 70 Primary Treating Physician’s Progress Report (PR-2) [DWC Form PR-2]

FORM 80 Primary Treating Physician’s Permanent and Stationary Report (PR-3) [DWC Form PR-3]

FORM 81 Primary Treating Physician’s Permanent and Stationary Report (PR-4) [DWC Form PR-4]

FORM 90 Publications Order Form

FORM 100 Provider’s Request for Second Bill of Review [DWD Form SBR-1]

FORM 101 Request for Independent Bill Review [DWC Form IBR-1]

FORM 105 Report of Suspected Medical Care Provider Fraud

FORM 110 QME’s Findings Summary Form (Unrepresented Employee) [QME Form 111]

FORM 120 QME/AME Report Time Frame Extension Request [QME Form 112]

FORM 122 Physician’s Guide Order Form

FORM 125 Request for QME [QME Form 106]

FORM 126 QME Appointment Notif‌ication [QME Form 110]

FORM 127 QME Notice of Unavailability [QME Form 109]

FORM 128 QME or AME Conf‌lict of Interest Disclosure Form [QME Form 123]

FORM 129 QME Disclosure of Specif‌ied Financial Interests [QME Form 124]

APPENDIX A

California Lien Claims in Workers’ Compensation Cases A-2

FORM 150 Conditional Order Allowing Interpreter’s Fees

FORM 160 Petition for Costs [Labor Code §5811]

FORM 170 Notice and Request for Allowance of Lien [DWC WCAB Form 6]

FORM 175 Document Cover Sheet [DWC-CA Form 10232.1]

FORM 176 Document Separator Sheet [DWC-CA Form 10232.2]

FORM 178 AME or QME Declaration of Service of Medical-Legal Report [QME Form 122]

FORM 190 Declaration of Readiness to Proceed [DWC-CA Form 10250.1]

FORM 200 Minutes of Hearing [DWC-CA Form 10245]

FORM 201 Supplement to Minutes of Hearing

FORM 210 Declaration of Good Faith Attempts to Resolve Unpaid Lien Claims

FORM 220 Addendum to Declaration of Good Faith Efforts

FORM 230 Stipulation and Order for Payment of Lien Claim

APPENDIX A

A-3 Appendix A Form 10

FORM 10 Stipulations With Request for Award [DWC-CA Form 10214(a)]

ΣΤΑΤΕ ΟΦ ΧΑΛΙΦΟΡΝΙΑ

∆ΙςΙΣΙΟΝ ΟΦ ΩΟΡΚΕΡΣ∋ ΧΟΜΠΕΝΣΑΤΙΟΝ

ΩΟΡΚΕΡΣ∋ ΧΟΜΠΕΝΣΑΤΙΟΝ ΑΠΠΕΑΛΣ ΒΟΑΡ∆

ΣΤΙΠΥΛΑΤΙΟΝΣ ΩΙΤΗ ΡΕΘΥΕΣΤ ΦΟΡ ΑΩΑΡ∆

Αππλιχαντ (Χοµπλετιον οφ τηισ σεχτιον ισ ρεθυιρεδ)

ΜΜ/∆∆/ΨΨΨΨ

∆ΩΧ−ΩΧΑΒ φορµ 10214 (α) −1 Παγε 1 (Ρεϖ 5/2020)

ςενυε Χηοιχε ισ βασεδ υπον: (Χοµπλετιον οφ τηισ σεχτιον ισ ρεθυιρεδ)

Σελεχτ 3 Λεττερ Οφφιχε Χοδε Φορ Πλαχε/ςενυε οφ Ηεαρινγ (Φροµ τηε ∆οχυµεντ Χοϖερ Σηεετ)

Εµπλοψερ #1 Ινφορµατιον (Χοµπλετιον οφ τηισ σεχτιον ισ ρεθυιρεδ)

Χασε Νο.

∆ατε οφ Ινϕυρψ

ΣΣΝ (Νυµβερσ Ονλψ)

Χουντψ οφ ρεσιδενχε οφ εµπλοψεε (Λαβορ Χοδε σεχτιον 5501.5(α)(1) ορ (δ).)

Χουντψ ωηερε ινϕυρψ οχχυρρεδ (Λαβορ Χοδε σεχτιον 5501.5(α)(2) ορ (δ).)

Χουντψ οφ πρινχιπαλ πλαχε οφ βυσινεσσ οφ εµπλοψεεσ αττορνεψ (Λαβορ Χοδε σεχτιον 5501.5(α)(3) ορ (δ).)

ΜΙ

Ζιπ Χοδε

Χιτψ

Αδδρεσσ/ΠΟ Βοξ (Πλεασε λεαϖε βλανκ σπαχεσ βετωεεν νυµβερσ, ναµεσ ορ ωορδσ)

Φιρστ Ναµε

Λαστ Ναµε

Ζιπ Χοδε

Χιτψ

Εµπλοψερ Στρεετ Αδδρεσσ/ΠΟ Βοξ (Πλεασε λεαϖε βλανκ σπαχεσ βετωεεν νυµβερσ, ναµεσ ορ ωορδσ)

Εµπλοψερ Ναµε (Πλεασε λεαϖε βλανκ σπαχεσ βετωεεν νυµβερσ, ναµεσ ορ ωορδσ)

Ινσυρεδ Σελφ−Ινσυρεδ Λεγαλλψ Υνινσυρεδ Υνινσυρεδ

Στατε

Στατε

Πριντ Φορµ

Ρεσετ Φορµ