Una estimacion del costo y cambios en el bienestar de los colombianos con el nuevo Plan de Beneficios en Salud.

Pages:299(16)
Author:Riascos, Alvaro J.
Position::Ensayo
 
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An Estimation of the Costs and Welfare Benefits of the New Colombian Health Insurance Plan

Uma estimacao do custo e mudancas em bem-estar dos colombianos com o novo plano de beneficios em saude

1 Introduccion

En Colombia, el Plan Obligatorio de Salud (POS) esta definido por una lista positiva de servicios, procedimientos y medicamentos garantizados por la ley para todas las personas aseguradas por una Empresa Prestadora de Salud (EPS). Esta lista, sin embargo, tiene algunas limitaciones. Si un paciente requiere de un servicio no contemplado en el POS (a estos servicios los denominaremos No POS), entonces el paciente debera prepararse para una larga serie de tramites donde existe la posibilidad de no obtener el servicio o medicamento. La via mas comun por la que se obtienen servicios No POS es por una tutela al Estado, que, de ser exitosa, garantiza el pago de todos los servicios al usar fondos del Estado. Como son las EPS las que proveen los servicios, estas cobran el dinero de los servicios No POS al Estado. A estos cobros se les llamaran recobros.

El sistema actual presenta serios problemas. Primero, la decision respecto a si se otorga o no un servicio No POS por medio de una tutela es tomada por un juez, quien puede estar informado de las condiciones medicas del paciente, pero que nunca tendra el criterio de un medico. Segundo, los servicios No POS son proveidos por el Estado, asi que no existe competencia en precios y servicios, como si existe en medicamentos POS. La inexistencia de competencia tiene un fuerte efecto sobre las finanzas del Estado, al considerar que los recobros son una porcion importante del gasto en salud. Tercero, los pesados tramites administrativos en la obtencion de servicios No POS pueden desincentivar a pacientes de la reclamacion de servicios necesarios para su salud.

Debido a estos problemas, se ha propuesto unificar el acceso a servicios del POS y del No POS al crear una lista mucho mas amplia de servicios garantizados por la ley y que deberan ser responsabilidad de las aseguradoras (EPS). La nueva lista se definira de forma negativa, es decir, enumerando servicios y medicamentos que definitivamente no deberan ser garantizados por la ley. Este es uno de los puntos mas importantes de la Reforma en Salud, y su objetivo es que el grueso de los recobros pase ahora a ser administrado por las EPS de forma mas competitiva, que la asignacion de servicios no sea una decision judicial y que el costo de los tramites administrativos sobre los pacientes y el Estado disminuya.

El objetivo de este articulo es cuantificar los costos y beneficios de este nuevo plan de salud para asi hacer un analisis informado de los efectos de esta politica. Por un lado, la unificacion del POS y del No POS traera consigo un aumento del gasto en salud. Esto se debe a que, al disminuir el costo de los tramites, muchos pacientes que no solicitaban medicamentos del No POS por los engorrosos tramites empezaran a solicitar servicios costosos a sus EPS. Por otro lado, el beneficio de los pacientes aumentara, pues quien lo requiera tendra un acceso menos complicado a medicamentos especializados que antes era dificil adquirir.

En este trabajo se usara un modelo de eleccion discreta para predecir las decisiones de los pacientes, respecto a solicitar o no servicios del No POS. Esto permitira estimar el gasto en salud antes y despues del nuevo diseno, y el excedente del consumidor antes y despues del diseno. Con estas mediciones, se podran calcular y comparar costos y beneficios del nuevo diseno. Debido a la forma en que se realiza el estudio, el calculo de los costos y de los beneficios se podra realizar sobre distintos grupos de la poblacion, dividida por genero, grupo de edad y diagnosis medica de enfermedades cronicas (de larga duracion), lo que permitira estudiar el efecto de la politica sobre poblaciones en riesgo (algunos ejemplos son personas de la tercera edad, recien nacidos, enfermos renales cronicos, etc.).

Este estudio se centrara en el efecto sobre el Regimen Contributivo del Sistema de Salud. Esto se debe a que "el grueso de las tutelas y los servicios No POS se concentra en el regimen contributivo", como indican Guerrero y Bosset (2012, p. 34). Se simplificara el modelo, asumiendo que el precio de los servicios No POS no cambia despues de su unificacion con el POS. Este puede ser el efecto en el corto plazo, pero existe evidencia de que los servicios No POS han sido sobrefacturados sistematicamente al no existir incentivos por parte de las EPS para contener sus costos. (1) Asi mismo, existe evidencia de que las imprecisiones del POS han permitido que las EPS nieguen servicios obligatorios para luego esperar el recobro del Estado. Con los datos es dificil detectar este fenomeno. La consecuencia de estas dos observaciones es que en el largo plazo los costos realizados pueden ser menores que los estimados, debido a que la competencia entre las EPS hara que el precio de los servicios que ahora son recobrados disminuya. Debido a esto, este estudio generara estimaciones del gasto consistentes en el corto plazo y que en el largo plazo son cotas superiores sobre el gasto total.

Este estudio tendra en cuenta el problema que se genera al no poder observar en la base de datos cual seria el gasto en servicios No POS generado por los pacientes que ahora unicamente usan servicios POS y que con la reforma entrarian a usar servicios del No POS. Ademas, se planteara el problema de forma probabilistica, partiendo de que existe la probabilidad de que a un individuo se le nieguen servicios No POS solicitados.

Una limitacion de este estudio, que debera ser explorada con cortes longitudinales de los datos, es desconocer la elasticidad de sustitucion entre servicios POS y servicios No POS. En un principio, se asume que estos son no sustitutos y las consecuencias son, de nuevo, que la estimacion del gasto sea una cota superior sobre el cambio del gasto en el largo plazo y no una estimacion exacta.

2 Datos

Se usa la informacion del gasto en servicios POS y servicios No POS durante 2010, de una muestra aleatoria de un millon de colombianos que hacen parte del regimen de salud contributivo. (2) De cada individuo, se conoce su edad, genero y el valor de 29 variables dummies que indican si el individuo sufre o no de alguna de las 29 enfermedades del grupo de enfermedades cronicas (de larga duracion). Usando la edad, se divide la poblacion en 12 grupos de edad, estos grupos son los que usa el gobierno para hacer el calculo de la UPC y son construidos de forma tal que, dentro de un grupo de edad, los individuos tienen problemas de salud y gastos en salud similares. En el apendice se puede encontrar la lista...

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